Omega-3 y pescado azul; vitamina D a 41° N

Los dos suplementos más vendidos fallan en los ensayos grandes con adultos sanos: ni 1 g diario de omega-3 ni 2000 UI de vitamina D redujeron eventos cardiovasculares, cáncer ni mortalidad (VITAL), ni la vitamina D mensual (D-Health), y el omega-3 en cápsulas sube la fibrilación auricular según la dosis. Queda comida primero: 2 a 3 raciones semanales de pescado azul pequeño (sardina, caballa, boquerón, jurel) cubren con creces el EPA+DHA con muy poco mercurio. A 41° N la piel casi no fabrica vitamina D de noviembre a febrero, pero la guía de 2024 no pide medirla de rutina en adultos sanos: el protocolo toma, como mucho, una medición única a final de invierno, y solo suplementa si sale baja. Grado B: ensayos nulos sólidos más una parte alimentaria observacional.

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La afirmación

Afirmación	Grado	Fuente
1 g/día de omega-3 no reduce eventos cardiovasculares en población general	A	VITAL
4 g/día de EPA puro reduce eventos en alto riesgo; el placebo infla la diferencia	B (disputado)	REDUCE-IT; STRENGTH
El omega-3 en suplemento sube la fibrilación auricular, más sobre 1 g/día	A	Gencer 2021
Índice omega-3 de 8% o más, menor mortalidad coronaria	C	Harris 2004
La vitamina D no reduce cáncer, eventos ni mortalidad sin deficiencia	A	VITAL; D-Health
A ~42° N no hay síntesis cutánea de noviembre a febrero	B	Webb 1988; Serrano 2018

Qué dice la evidencia

VITAL, omega-3. 25 871 adultos sanos, 1 g/día (840 mg de EPA+DHA), 5.3 años: eventos cardiovasculares mayores HR 0.92 (IC 95% 0.80 a 1.06), cáncer HR 1.03 (0.93 a 1.13). El infarto total bajó (HR 0.72; 0.59 a 0.90), desenlace secundario que no cambia la conclusión.

REDUCE-IT y su placebo. 8179 pacientes con triglicéridos altos y estatina, 4 g/día de EPA puro, 4.9 años: HR 0.75 (0.68 a 0.83). El placebo era aceite mineral y en ese brazo la PCR ultrasensible subió 21.9% a 12 meses (Ridker 2022): parte de la diferencia puede ser daño del placebo. STRENGTH (4 g de EPA+DHA contra aceite de maíz, 13 078 pacientes) dio HR 0.99 (0.90 a 1.09). Es farmacología de alto riesgo, no nutrición de un adulto sano.

Fibrilación auricular. Gencer 2021 (7 ECA, 81 210 pacientes): HR 1.25 (1.07 a 1.46); con más de 1 g/día, 1.49 (1.04 a 2.15); con 1 g o menos, 1.12 (1.03 a 1.22). Para un deportista pesa más: Newman 2021 encontró OR 2.46 (1.73 a 3.51) de fibrilación auricular en atletas frente a controles, mayor en deportes mixtos y en menores de 55.

Índice omega-3. EPA+DHA como porcentaje de las membranas de glóbulos rojos. Harris y von Schacky 2004 asociaron 8% o más con la menor mortalidad coronaria (observacional). Walker 2019 (1422 personas): desde 4.9%, 850 mg/día en éster etílico llevan a ~6.5%; gramo por gramo, la forma de triglicérido sube ~1 punto más que el éster etílico. Flock 2013 (115 adultos sanos, 0 a 1800 mg/día durante ~5 meses): la dosis por kg de peso explica ~70% de la variación en la respuesta.

Comida primero. EFSA fija la ingesta adecuada de EPA+DHA en 250 mg/día para adultos, ~1.75 g por semana. Contenido aproximado (valores tabulados de USDA; varía mucho con la estación y la grasa del pez):

Pescado	EPA+DHA por 100 g	Por ración de 120 g	Mercurio
Caballa del Atlántico	~2.5 g	~3.0 g	bajo
Boquerón (anchoa europea)	~1.4 g	~1.7 g	bajo
Sardina (en lata)	~1.0 g	~1.2 g	bajo
Jurel	por verificar (misma familia que la caballa, graso)	por verificar	bajo
Salmón atlántico de granja	~1.8 g	~2.2 g	bajo
Pez espada	~0.2 g en la compilación; USDA cocinado da ~0.8 g (las tablas difieren)	0.2 a 1.0 g	alto (AESAN lo limita)

Una ración de caballa o dos de sardina cubren la semana. La AESAN limita pez espada, atún rojo, tiburón y lucio por mercurio y recomienda 3 a 4 raciones de pescado por semana; los pequeños pelágicos comen abajo en la cadena y acumulan poco.

Vitamina D, ensayos. VITAL (2000 UI/día): cáncer HR 0.96 (0.88 a 1.06), eventos cardiovasculares HR 0.97 (0.85 a 1.12). D-Health (21 315 australianos de 60 años o más, 60 000 UI al mes, 5.7 años): mortalidad HR 1.04 (0.93 a 1.18), con 25(OH)D media de 31 ng/mL en el placebo y 46 en el tratado durante el seguimiento; la mayoría partía por encima de 20 ng/mL (~76% según el modelo predictivo del ensayo, cifra por verificar), así que probó poco a los deficientes. La Endocrine Society 2024 (Demay) no recomienda medir 25(OH)D de rutina en sanos menores de 75 ni suplementar por encima de la ingesta recomendada, y dice que no hay umbral que prediga beneficio.

Umbrales. El IOM (Ross 2011) da por suficientes 20 ng/mL para hueso, con 600 UI/día. La meta de 30 ng/mL o más viene de la Endocrine Society 2011 (Holick), sustituida en 2024, no de ensayos con desenlaces.

Síntesis cutánea a 41° N. Webb 1988: el sol de invierno a 42.2° N no produce previtamina D3 de noviembre a febrero. Serrano 2018 estimó para España más de 1000 UI/día con la exposición habitual en primavera y verano, y ~220 UI/día en invierno. El depósito de verano cubre parte del invierno; el mínimo cae en febrero o marzo.

Grado: B

Los ensayos son A para lo que niegan: el suplemento no previene enfermedad en sanos sin deficiencia. La parte positiva (pescado azul, índice omega-3 como meta) es observacional, y ningún ensayo se hizo en deportistas jóvenes. Combinadas, B.

El protocolo que se sigue

Omega-3.

• 2 a 3 raciones de pescado azul pequeño por semana (120 a 150 g cada una), priorizando caballa, sardina, boquerón y jurel; en lata cuenta.
• Sin cápsulas por defecto. Si no se come pescado, 250 a 500 mg/día de EPA+DHA en forma de triglicérido, nunca más de 1 g/día sin indicación cardiológica.
• Medir el índice omega-3 es opcional (prueba de gota de sangre seca); si se mide, se repite tras 4 a 5 meses de cualquier cambio, no antes.

Vitamina D.

• Sin medición de rutina (Demay 2024). Si se quiere una línea base, una sola medición a final de invierno (febrero o marzo), aprovechando otra analítica: es una elección del protocolo, no algo que la evidencia pida. No se repite si sale bien y los hábitos no cambian.
• Menos de 20 ng/mL: 1000 a 2000 UI/día de D3 con una comida con grasa de noviembre a marzo, y volver a medir a los 3 meses.
• 20 a 30 ng/mL: 800 a 1000 UI/día en los meses sin síntesis es razonable; beneficio sin probar más allá del hueso.
• Más de 30 ng/mL: nada.
• Tope: no pasar de 4000 UI/día sin supervisión médica.
• De abril a octubre, el tenis al aire libre y la playa a 41° N cubren la síntesis con brazos y piernas expuestos unos minutos a mediodía; la luz de la mañana del protocolo sirve al reloj circadiano, no a la vitamina D (el UVB temprano es mínimo).

Lo que exagera el divulgador

• “Todos a un índice omega-3 de 8%.” Patrick lo promueve con “a 5 year increased life expectancy” para 8% contra 4% (una asociación observacional) y dosis de 1750 mg/día en triglicérido o 2500 mg/día en éster etílico (X, @foundmyfitness, noviembre de 2023); Attia apunta a un índice de 8 a 12% con ~3.5 g/día según fuentes secundarias (dosis por verificar en fuente primaria). Es justo el rango de más de 1 g/día con más fibrilación auricular y sin beneficio probado en sanos.
• REDUCE-IT como prueba del aceite de pescado. Es EPA purificado en alto riesgo con un placebo cuestionado; STRENGTH dio nulo.
• “Vitamina D entre 50 y 80 ng/mL.” Sin ensayo que lo respalde; D-Health tuvo al grupo tratado en 46 ng/mL sin menos muertes.

Qué cambia en el protocolo

• pescado-azul: 2 a 3 raciones por semana de pequeños pelágicos; sin cápsulas por defecto; nunca más de 1 g/día de EPA+DHA en suplemento.
• vitamina-d: sin medición de rutina; si se toma la línea base opcional, en febrero o marzo; suplemento de 1000 a 2000 UI/día solo de noviembre a marzo y solo si sale por debajo de 20 ng/mL (opcional de 20 a 30).
• luz-manana: se mantiene por el ritmo circadiano; no cuenta como fuente de vitamina D.

Qué la haría cambiar de grado

• Omega-3 a la alza: un ECA en adultos sanos con desenlaces duros que muestre beneficio con 1 a 2 g/día y sin exceso de fibrilación auricular.
• Vitamina D a la alza: un ECA solo con 25(OH)D menor de 20 ng/mL y beneficio en desenlaces duros.
• Pescado a la baja: mercurio en pequeños pelágicos del Mediterráneo por encima de los límites de EFSA con 3 raciones semanales.

Páginas relacionadas

• evidencia.md: el hub de la biblioteca.
• marcadores-sangre.md: la 25(OH)D y el índice omega-3 se interpretan con el resto del panel; ahí vive cuándo medir cada uno.
• sueno.md: la luz de la mañana es para el reloj circadiano; aquí se aclara que no cubre la vitamina D.
• dont-die.md: Blueprint incluye omega-3 y vitamina D; esta página es la que los califica.
• vo2max.md: el riesgo de fibrilación auricular del omega-3 en dosis altas se suma al que ya trae el entrenamiento de resistencia.
• proteina.md: el pescado azul aporta también proteína completa a una de las cuatro tomas.

Referencias

• Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med. 2019;380(1):23-32. doi:10.1056/NEJMoa1811403. PMID 30415637
• Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33-44. doi:10.1056/NEJMoa1809944. PMID 30415629
• Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22. doi:10.1056/NEJMoa1812792. PMID 30415628
• Ridker PM, Rifai N, MacFadyen J, et al. Effects of randomized treatment with icosapent ethyl and a mineral oil comparator on interleukin-1β, interleukin-6, C-reactive protein, oxidized low-density lipoprotein cholesterol, homocysteine, lipoprotein(a), and lipoprotein-associated phospholipase A2: a REDUCE-IT biomarker substudy. Circulation. 2022;146(5):372-379. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059410. PMID 35762321
• Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(22):2268-2280. doi:10.1001/jama.2020.22258. PMID 33190147
• Gencer B, Djousse L, Al-Ramady OT, et al. Effect of long-term marine ω-3 fatty acids supplementation on the risk of atrial fibrillation in randomized controlled trials of cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2021;144(25):1981-1990. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055654. PMID 34612056
• Newman W, Parry-Williams G, Wiles J, et al. Risk of atrial fibrillation in athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2021;55(21):1233-1238. doi:10.1136/bjsports-2021-103994. PMID 34253538
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• Walker RE, Jackson KH, Tintle NL, et al. Predicting the effects of supplemental EPA and DHA on the omega-3 index. Am J Clin Nutr. 2019;110(4):1034-1040. doi:10.1093/ajcn/nqz161. PMID 31396625
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• Oregon State University Seafood Network Information Center. Omega-3 fatty acid content in fish (compilación de USDA Handbook 8-15 y Nettleton 1995). seafood.oregonstate.edu
• Patrick R. Post sobre el índice omega-3 y la esperanza de vida. X (@foundmyfitness), 2023. x.com/foundmyfitness/status/1723443095445148057 (Pista, no evidencia.)
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